医保基金监管正从粗放式走向精细化，每一粒药都被全程追踪。

“我去药店买常用的降压药，被告知需要医院电子处方才能报销。”一位南充高血压患者发现，以往直接刷卡就能买的药，现在必须先在定点医疗机构开具处方。

与此同时，在丽江一位慢性病患者发现，之前使用的纸质处方已全面升级为电子处方，通过“云南医保”微信小程序就能查询处方信息。

2025年12月起，医保药品监管迎来重大变化。国家医疗保障局办公室近日发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，明确在2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区将至少50种重点药品纳入智能监管覆盖范围。

01 医保监管为何要转向精细化？

过去，医保基金监管主要依赖人工抽查和事后回访等方式。这种方式覆盖面窄、效率低，一些专业、隐匿的违规行为很难被发现。

虚假处方、超量开药等现象屡禁不止，不仅损害参保人的合法权益，更对医保基金安全构成了巨大威胁。

国家医疗保障局在检查中发现，部分定点医疗机构和定点零售药店在医保药品外配处方管理方面存在严重漏洞。这些漏洞导致了医保基金的流失，增加了人民群众的医疗负担。

2025年以来，国家医保局联合多部门在全国范围内开展医保基金突出问题专项整治，将违规超量开药列为三大打击重点之一。而新规的出台，正是为发现和锁定这类违规行为提供具体的技术手段和操作路径。

智能监管系统通过大数据分析，能精准识别异常购药行为，比如一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的购药行为，以及短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下的跨机构重复购药行为。

02 电子处方全面铺开，购药流程更透明

2025年4月1日起，丽江市慢性病医保处方新规正式落地，处方形式由纸质变为医保电子处方。患者就诊后，医院将处方上传至医保电子处方中心，患者通过手机即可查询处方及在售药店信息。

南充市也实施了类似政策，规定定点零售药店需凭定点医疗机构外配处方销售药品，符合规定的费用才能纳入医保统筹基金支付范围。特别是对于配备“双通道”药品的定点零售药店，需通过电子处方中心流转处方，不再接受纸质处方。

电子处方流转系统使从医生开具处方到药店审核发药的每个环节都有电子记录，医保部门可实时监控处方真实性和用药合理性。这种透明化操作，既保障了医保基金安全，也为合理用药提供了保障。

对于需要长期服药的慢性病患者，新规也提供了便利。他们可先在医院开具电子处方并买药，若医院缺药，可凭电子处方到“双通道”药店购买，医保报销待遇不受影响。

目前，丽江市已有60家门诊慢性病“双通道”定点零售药店，参保人可通过官方渠道查询名单。

03 智能监管聚焦三类重点药品与行为

智能监管新规瞄准“超量开药”源头，从三个关键维度着手，致力构建一个事前预警、事中干预、事后追溯的全链条、立体化智慧防控体系。

在药品监管方面，新规紧盯三类重点医保药品：在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；医保统筹基金支付金额较高、排名靠前，医保基金支出异常增长的重点药品；以及倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。

在异常行为监控方面，新规聚焦三种重点异常行为：一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；以及短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

监管对象主要锁定在三类目标：涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；以及涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

04 医保多元化目录满足不同需求

2025年医保目录调整一个显著变化是首次增加了商业健康保险创新药目录。这一举措旨在弥补基本医保目录的空白，为参保人健康保障“加码”。

商保创新药目录主要纳入超出保基本定位、暂时无法被纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药。5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品均可申报商保创新药目录。

这种“基本目录+商保目录”的双重保障体系，更好地满足了人民群众多层次、多元化用药需求。对于创新药企业，这提供了一个很好的过渡平台，既保护好创新的种子，也让确有需要的患者不因药价高昂而望而却步。

2025年是国家医保局成立以来第8次调整医保目录。自成立以来，国家医保局已累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，同时将438种疗效不确切或易滥用、临床已被淘汰的药品调出目录。

这种“有进有出”的调整机制，使医保目录结构更加合理，更好地满足了参保人的用药需求。

2025年12月初，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录将正式发布，2026年1月1日起正式实施。这将进一步扩大参保人的用药保障范围。

05 政策设置过渡期，兼顾规范与便民

新规实施过程中，各地普遍设置了过渡期，以确保平稳过渡。丽江市政策设置了3个月过渡期，市外省内定点医疗机构电子外配处方允许使用至2025年3月31日，4月1日后全面启用市内电子处方。

这种渐进式实施方式，给了参保人和医药机构足够的适应时间。对于老年患者等特殊群体，医保部门也考虑了他们的需求。已接通医保电子处方中心的定点医疗机构，支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。

对于合理用药需求，新规也体现了弹性。国家医保局明确，智能监管新规将参保群众合理用药需求与违规超量开药等行为严格区分开来，保证政策的弹性与温度。

在推进医保基金即时结算改革过程中，各省市结合当地实际需求和政策基础，积极探索多样化改革路径。例如，广西将月结算周期从30个工作日压缩至15个工作日内；山东省滨州市作为国家试点城市，将结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日。

这些措施都在保障基金安全的同时，最大限度地便利了参保群众。

今年12月初，新版国家医保药品目录和首版商保创新药目录将在广州发布。到2026年2月，第十一批国家集采的55种药品将落地执行，覆盖抗感染、抗肿瘤、降血糖等常用药。

医保基金的监管更加智能化，电子处方流转让购药过程透明可溯。这些变化共同构建着更安全、更高效、更便捷的医疗保障体系。

医保基金是人民的“救命钱”，它的安全关乎我们每个人的切身利益。